مزایا و فواید بیمه تکمیلی چیست و چه تفاوتی با بیمه تامین اجتماعی دارد؟

همراهان عزیز در این مقاله قصد داریم به پاسخ پرسش مزایا و فواید بیمه تکمیلی چیست و چه تفاوتی با بیمه تامین اجتماعی دارد؟ بپردازیم. طبیعتا این بیمه مزایا و معایبی دارد و همچنین تفاوت هایی هم با بیمه تامین اجتماعی دارد. سعی داریم در این مقاله به پاسخ این پرسش که مزایا و فواید بیمه تکمیلی چیست و چه تفاوتی با بیمه تامین اجتماعی دارد؟ بپردازیم ، همراه ما باشید.

بیمه تکمیلی چیست و شرایط آن چیست؟

همانطور که در مقاله شرایط بیمه تکمیلی چیست؟ بیان کردیم، به بیمه تکمیلی، بیمه درمان تکمیلی و یا بیمه تکمیلی درمان هم می‌گویند، که بیمه جبران کننده هزینه‌های درمان است در واقع در زمان بیماری می‌توان بخش زیادی از هزینه‌های درمان را به بیمه تکمیلی سپرد. برای این کار باید قرارداد بیمه تکمیلی داشته باشید و هر سال مبلغی را به عنوان حق بیمه بپردازید تا بتوانید از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی استفاده کنید.

در حقیقت خرید بیمه تکمیلی یک آینده نگری در روزهای سلامتی برای روزهای بیماری است. پس اگر به سلامتی خود فکر می‌کنید، باید به فکر بیمه هم باشید. چراکه بیمه تکمیلی میتواند یک ضامن برای شما باشد. و طبق گفته های ما در مقاله قبل شرایط بیمه تکمیلی بستگی مستقیم به نوع بیمه دارد.

بیمه میتواند از نوع انفرادی یا گروهی و یا بازنشستگی و…باشد که بنا به همین نوع بیمه شرایط ، شرط و شروط در هر کدام متفاوت میشود که در مقاله “بیمه چیست و شرایط آن چه چیست؟” به طور کامل انواع بیمه تکمیلی ، دوره انتظار ، فرانشیز ، بیمه تکمیلی گروهی برای شرکت ها و نحوه ثبت و سند حسابداری بیمه تکمیلی برای شرکت ها را  توضیح داده ایم که پیشنهاد میشود مطالعه بفرمایید. در ادامه بیشتر به پاسخ پرسش “مزایا و فواید بیمه تکمیلی چیست و چه تفاوتی با بیمه تامین اجتماعی دارد؟” خواهیم پرداخت.

تفاوت بیمه تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی در چیست؟

بیمه تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی تفاوت هایی با هم دارند اما نکته قابل توجه این است که فرد بیمه شونده باید بنا به نیاز خود نوع بیمه خود را انتخاب کرده و از آن استفاده های لازم را ببرد همچنین باید بیان کنیم که بیمه تامین اجتماعی پایه است و بیمه تکمیلی، تکمیل کننده ی خدمات بیمه تامین اجتماعی است. در موارد زیر به تفاوت های بیمه تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی اشاره کرده‌‌ایم:

1. تفاوت در ارتباط بین مشتری و شرکت بیمه:

در بیمه های تکمیلی میان شرکت بیمه و مشتری از طریق قرارداد ارتباط وجود دارد ولی در بیمه اجباری تامین اجتماعی قانون میان بیمه گر و بیمه شدگان وجود دارد. به این معنی که بیمه تامین اجتماعی برای تمامی افراد شاغل اجباری بوده و با توجه به قانون کار همه افراد شاغل باید این بیمه نامه را داشته باشند. اما در بیمه تکمیلی عمل بیمه کردن کاملا اختیاری است با طرح‌های مختلف بیمه ای فرد پوشش های درمانی متفاوتی را در دست دارد. که این موضوع هم یک امر ارزنده است.

2. تفاوت در استفاده از مزایای بیمه ها:

در بیمه تکمیلی استفاده از مزایای بیمه منوط به پرداخت حق بیمه است و همچنین حق بیمه تکمیلی با در نظر گرفتن 9% مالیات ارزش افزوده محاسبه میشود. ولی در بیمه تامین اجتماعی استفاده از مزایای بیمه منوط به پرداخت مستمر حق بیمه است. لازم به ذکر است طبق قوانین کشور جمهوری اسلامی ایران، هر کارفرما باید کارگر خود را بیمه کند که همان بیمه تامین اجتماعی است.

پس از بیمه کردن، کارفرما می‌بایست هرماه مبلغی را با عنوان حق بیمه کارمند خود به سازمان تامین اجتماعی پرداخت کند که در صورت سرپیچی، مشمول جریمه عدم ارسال لیست بیمه خواهد شد.

3. تفاوت در نوع پوشش:

در بیمه تامین اجتماعی پوشش ها برای همگان یکسان است ولی در بیمه تکمیلی تعهدات با توافق شرکت بیمه قابل تغییر است.

4. تفاوت در نوع پرداخت هزینه ها:

در بیمه تکمیلی پرداخت هزینه فقط برای معالجه و درمان است ولی در بیمه اجباری هزینه های پیشگیری نیز بعضا پرداخت میگردد. هزینه هایی مانند پیشگیری از خسارت‌ها و خطراتی باشد که هر لحظه ممکن است فاجعه و حادثه‌ای ایجاد کند.

5. تفاوت در دوره انتظار:

در بیمه تکمیلی دوره انتظار برای زایمان و جراحی ها پیش بینی شده است ولی در بیمه اجباری دوره انتظار دیده نشده است.

 مزایای بیمه تکمیلی چیست؟

همراهان گرامی افراد با خرید بیمه تکمیلی می‌توانند از پوشش‌های درمانی آن استفاده کنند. البته توجه داشته باشید که سقف تعهدات بیمه درمان تکمیلی برای هر بیماری متفاوت است. در موارد زیر به مزایا و فواید بیمه تکمیلی اشاره کرده ایم:

1. استفاده از پوشش های درمانی: 

افراد با خرید بیمه تکمیلی می‌توانند از پوشش‌های درمانی آن استفاده کنند. البته سقف تعهدات بیمه درمان تکمیلی برای هر بیماری متفاوت است.

2.استفاده از پوشش هزینه های بستری:

اگر بیمه‌گزار در بیمارستان بستری شود و هزینه‌های بستری بیشتر از سقف تعهدات بیمه درمان پایه شود، می‌تواند از بیمه درمان تکمیلی استفاده کند.

3. پرداخت هزینه های ویزیت و دارو:

بیمه تکمیلی هزینه‌های ویزیت و دارو به همراه هزینه‌های استفاده از خدمات اورژانس و همچنین هزینه‌های آمبولانس داخل شهر یا بین شهری را پوشش میدهد.

4. استفاده از پوشش هزینه های دندانپزشکی: 

یکی از مهم‌ترین فواید بیمه تکمیلی این است که با پرداخت هزینه‌های دندان‌پزشکی به بیمه‌گزار در استفاده از خدمات درمانی دهان و دندان نیز کمک می‌کند.

5. بیمه تکمیلی هزینه‌های خرید اروتز و پروتز:

هزینه‌های افراد همراه بیمار‌های زیر 7 سال و بالای 70 سال،  هزینه‌های جراحی عیوب انکساری چشم را پوشش میدهد.

6. پوشش هزینه های پاراکلینیکی: 

فواید بیمه تکمیلی در این نوع پوشش شاید بیشتر به چشم می‌آید زیرا که موارد زیادی مانند هزینه‌های سونوگرافی، آندوسکوپی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز و مثانه، انواع اسکن، MRI، ماموگرافی، استرس اکو و دانسیومتری، تست آلرژی، اکوکاردیوگرافی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم، شنوایی‌سنجی و بینایی‌سنجی را می‌پردازد.

7. پوشش هزینه‌های جراحی‌های مهم:

جراحی هایی مانند سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، قلب و پیوند ریه، کلیه و مغز استخوان.

8. عمل های سرپایی و خدمات آزمایشگاهی

بیمه تکمیلی هزینه عمل‌های سرپایی و هزینه خدمات آزمایشگاهی را پوشش میدهد.

9. پوشش هزینه های زایمان: 

از فواید بیمه تکمیلی می‌توان به پرداخت هزینه‌های زایمان نیز اشاره کرد که نه تنها بخش قابل توجهی از این هزینه‌ها را می‌پردازد بلکه هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری را نیز پرداخت می‌کند.

نکته مهم 1: همراهان عزیز در قسمت فوق یه مزایای بیمه تکمیلی پرداختیم اما همانطور که بیان کده ایم دقت داشته باشید که پرداخت هزینه ها در هر یک انواع بیمه متفاوت است و یا سقف تعهدات پرداختی در هر کدام نیز تفاوت دارد.

نکته مهم 2: باید بیان کنیم که بیمه های تکمیلی به منظور پوشش هزینه هایی که بیمه گر پایه (تامین اجتماعی، خدمات درمانی، بیمه سلامت و …) به بیمار پرداخت نمی‌کند، بوجود آمده است. بیمه تکمیلی تمامی عمل ها و درمان ها را پوشش نمیدهد. لازم است ذکر کنیم که بیمه پایه، ضرورتی است تا به بیمه درمان تکمیلی برسید.

بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی چه تفاوت هایی با هم دارند؟

بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی تفاوت هایی با هم دارند که لازم دیده ایم به توضیح و توصیف آنها بپردازیم:

🔻 اولین تفاوت بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی در تعداد افراد تحت پوشش است.

🔻 مورد دیگر در تفاوت بیمه تکمیلی گروهی و انفرادی این است که در حالت گروهی معمولا طرح بیمه تکمیلی و پوشش ها و میزان آنها توسط بیمه گذار پیشنهاد یا انتخاب می شود و متناسب با آن می توان حق بیمه پرداختی را نیز انتخاب نماید. اما در بیمه های انفرادی، طرح ها و پوشش ها و حق بیمه ثابت است.

🔻 در بیمه های گروهى حق بیمه به صورت ماهيانه از محل حقوق کسر و پرداخت می گردد. در بيمه تکمیلی انفرادی با انتخاب پوشش‌های متفاوت مبلغ حق بيمه هر پوشش تعيين ميگردد. حق بيمه درمان انفرادی بسته به شركت بيمه، به صورت ساليانه و نهايتا در چند قسط قابل تسويه مي‌باشد.

🔻 از نظر حق بیمه پرداختی ، در گروهی حق بیمه کمتری در حالت مشابه پوشش ها، با حق بیمه انفرادی پرداخت میشود. باید در نظر داشت که بیمه های مختلف شرایط مختلفی هم دارند مانند پرداخت در حق بیمه.

🔻معمولا در قراردادهای گروهی نیاز به آزمايشات اول قرارداد نیست اما در بیمه های انفرادی، در بیشتر موارد نیاز به چک آپ پزشکی و گاها با هزینه بیمه گذار است.

شرایط سنی در بیمه تکمیلی چیست؟ 

موضوع قابل توجه این است که هر چه سن افراد بالا تر میرود یعنی هر چقدر افراد مسن تر میشوند بیشتر در معرض آسیب دیدگی و بیماری قرار میگیرند. به همین علت بیمه تکمیلی یک شرایط سنی را برای افراد در نظر گرفته است تا ریسک بیمه را کنترل کند. اما شرایط در هر نوع از بیمه های تکمیلی اعم از گروهی و انفرادی متفاوت است، که شامل موارد زیر میباشد:

شرایط سنی برای بیمه تکمیلی انفرادی

• شرایط سنی بیمه تکمیلی انفرادی در شرکت‌های مختلف بیمه متفاوت است اما معمولا برای افراد بالای 60 سال محدودیت ارائه بیمه تکمیلی وجود دارد. باید بیان کنیم که شرکت های بیمه شرایط مختلفی دارند که بر حسب سن افراد متغییر است و ثابت نیست.
• معمولا افراد بالای 60 سال در صورت انجام آزمایشات پزشکی و تأیید پزشک معتمد شرکت بیمه می‌توانند از بیمه تکمیلی استفاده کنند. البته باپرداخت حق بیمه بیشتر این کار قابل انجام است.
• بیشتر شرکت‌های بیمه افراد بالای 70 سال را بیمه نمی‌کنند.

شرایط سنی برای بیمه تکمیلی گروهی

• در بیمه‌های تکمیلی گروهی بالای 1000 نفر محدودیتی برای سن بیمه شدگان وجود ندارد.
• در بیمه‌های تکمیلی گروهی کمتر از 1000 نفر، شرایط سنی برای افراد بالای 60 سال اعمال می‌شود. یعنی افراد بالای 60 سال برای استفاده از بیمه تکمیلی باید حق بیمه بیشتری پرداخت کنند. در غیر این صورت برای آن‌ها بیمه صادر نمی‌شود.
• بیمه گذار اصلی هم باید حداقل 18 سال سن داشته باشد.
• بیمه گذاری که می‌خواهد فرزندان خود را بیمه کند باید این نکته را بداند که فرزندان پسر مجرد تا زمان تمام شدن تحصیل و مشمول شدن برای سربازی می‌توانند بیمه شوند و در غیر این صورت تا سن 18 سالگی.
• فرزندان دختر هم تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار می‌توانند از بیمه تکمیلی استفاده کنند.
• اگر بیمه شده اصلی در زمان بیمه نامه فوت کند، پوشش بیمه تکمیلی برای خانواده او ادامه پیدا می‌کند. البته در صورتی که حق بیمه خود را پرداخت نمایند.

پوشش های بیمه تکمیلی 

در بیمه تکمیلی یک سری تعهدات و همچنین پوشش هایی در نظر گرفته شده است که در شرکت های مختلف که تحت بیمه تکمیلی هستند هم وجود دارد. اما ماهیت این پوشش ها با هم فرق میکنند. این پوشش ها عبارت انداز:

1. جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
2. جبران هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
3. جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
4. هزینه‌های پاراکلینیکی (اقدام‌های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می‌شود) شامل هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم
5. جبران هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
6. هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
7. جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)
8. هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
9. هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری
10. دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)
11. هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان‌ها
12. بیمه درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن
13. هزینه‌های خرید عینک و سمعک
14. ارائه پوشش برای بلایای طبیعی
15. جبران هزینه ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)
16. تهیه اروتز

باید بیان کنیم که بیمه نامه های درمان تکمیلی می‌توانند بعضی از این پوشش‌ها یا همه این‌ها را داشته باشند. می توان بعضی از این پوشش‌ها را جزو پوشش‌های اصلی و بعضی را تحت عنوان پوشش فرعی با پرداخت حق بیمه بیشتر قرار داد. بیمه‌های درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف معمولا در قالب طرح‌های بیمه‌ای ارائه می‌شود. در بیشتر این طرح‌ها پوشش‌ها ثابت هستند اما سقف تعهدات آن‌ها با یکدیگر فرق دارد.

هر چه سقف تعهدات یک بیمه بیشتر باشد، بیمه در صورت بروز بیماری و حادثه و خسارت، هزینه بیشتری می‌پردازد. پیشنهاد ما برای همه بیمه گذاران این است که بیمه‌ نامه ای با سقف پوشش بالاتر برای خود خریداری نمایند تا در صورت خسارت به درد سر نیافتند.

آیا بیمه تکمیلی عمل های زیبایی را تحت پوشش قرار می‌دهد؟

این موضوع سوال بسیاری از کاربران و استفاده کنندگان از بیمه تکمیلی است باید بیان کنیم که در حال حاضر عمل های زیبایی شامل بیمه تکمیلی نمی شود، ولی اکثر بیمه ها هزینه های جانبی عمل های زیبایی مثل هزینه آزمایش، هزینه دارو و همچنین هزینه عکس سی تی اسکن صورت را تقبل می‌کنند. که عمل بینی را هم شامل می‌شود. همچنین نکته حائز اهمیت این است که موارد فوق و اینکه عمل بینی شما تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد یا خیر، فقط بعد از ویزیت حضوری توسط پزشک مشخص خواهد شد.

همراهان عزیر در انتها باید بیان کنیم که بیمه درمان تکمیلی یکی از بیمه های بسیار مهم و کاربردی نیز میباشد. این بیمه برای هر فرد، خانواده و یا گروه لازم و ضروری است. اما با وجود تنوع در امکانات و خدمات ممکن است انتخاب مناسب‌ترین و بهترین بیمه تکمیلی که متناسب با شرایط فرد متقاضی باشد، کمی دشوار به نظر برسد. ولی در نهایت فرد با در نظر گرفتن شرایط خود بهترین نوع بیمه را انتخاب میکند.